Tratamiento

El tratamiento del paciente EPOC en situación estable debe hacerse de forma individualizada y caracterizarse por un incremento progresivo en la intensidad del tratamiento, dependiendo de la severidad de los síntomas, la limitación al flujo aéreo, la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, las complicaciones, la existencia de insuficiencia respiratoria, las enfermedades asociadas y la situación general de salud del paciente.

Es importante recalcar que el paciente no debe automedicarse sino que las pautas de tratamiento deben ser prescritas por un médico.

El abandono del tabaco es la forma más efectiva de reducir el riesgo de desarrollar EPOC y de frenar su progresión, y junto con la oxigenoterapia domiciliaria son los únicos tratamientos que han demostrado mejorar la supervivencia de esta enfermedad. Ninguna de las medicaciones existentes para la EPOC ha demostrado modificar el progresivo deterioro de la función pulmonar y por ello su objetivo será disminuir los síntomas y las complicaciones.

Para describir el tratamiento de la EPOC dividiremos la enfermedad en 4 estadios según la modificación de Morera de la gráfica de Fletcher.

Los tratamientos propuestos según el estadio en que se encuentre el paciente son:

A Estadío 1

•  Supresión del tabaco

Es el tratamiento más importante en el paciente ya diagnosticado, pero también es la principal medida preventiva para evitar el desarrollo de la enfermedad. Se ha demostrado que el abandono del hábito tabáquico puede disminuir la pérdida de función pulmonar (medida por el FEV1 en la espirometría) y disminuir la tos y la producción de moco. En personas de edad avanzada, o que presentan un deterioro funcional severo, con el abandono del tabaco es posible que mejore su supervivencia respecto a aquellos que continúan fumando.

Dentro del tratamiento farmacológico de deshabituación tabáquica se puede utilizar la terapia de sustitución de nicotina (parches, chicles, comprimidos o spray nasal de nicotina) o el bupropion (antidepresivo que ha demostrado ser eficaz para ayudar en el abandono de tabaco).

B Estadío 2

•  Broncodilatadores

E l objetivo de su uso es aliviar la disnea y mejorar la tolerancia al esfuerzo del paciente. La mayoría de los pacientes EPOC mejoran con broncodilatadores, incluso aunque la prueba broncodilatadora sea negativa o no significativa, y esto no se correlaciona con un aumento de la función pulmonar (del FEV1) medida por espirometría ni se modifica la historia natural de la enfermedad.

Pueden utilizarse a demanda para aliviar los síntomas agudos, o de forma periódica para actuar sobre los síntomas persistentes. La medicación se puede administrar con diferentes tipos de inhaladores: cartucho presurizado (puede asociarse a cámaras espaciadoras), sistema Autohaler o inhaladores de polvo seco (sistema Accuhaler, sistema Turbuhaler, sistema HandiHaler). Nosotros, dada nuestra experiencia clínica, preferimos el uso de los sistemas de polvo seco.

1 . Agonistas ß-2

ß-2 de acción corta

Están comercializados el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol. Son de acción rápida (15-20 minutos) y por ello son el tratamiento de elección en situaciones agudas de crisis de disnea. En la EPOC estable se recomienda su uso a demanda (solo cuando exista deterioro sintomático).

ß-2 de acción prolongada

Están comercializados el salmeterol y el formoterol. Su efecto dura aproximadamente unas 12 horas. Se utilizan como tratamiento de fondo de la EPOC. El inicio de acción del formoterol es también rápido por lo que además ayuda en las situaciones agudas.

Al administrarse 2 veces al día se ha visto que el paciente cumple mejor el tratamiento. Además permiten controlar los síntomas nocturnos y mejoran la calidad de vida por lo que están indicados en pacientes con síntomas persistentes, ya sea como tratamiento único o asociados a anticolinérgicos.

Respecto al salmeterol, hay estudios que demuestran que en pacientes EPOC mejora la disnea y la calidad de vida. También hay indicios que apuntan a que su utilización combinada con corticoides inhalados mejora la supervivencia de los pacientes.

2. Anticolinérgicos

Son derivados de la atropina. Actúan bloqueando los receptores muscarínicos del músculo liso bronquial, inhibiendo el tono colinérgico vagal y produciendo broncodilatación.

Bromuro de ipratropio

Está comercializado en forma de aerosol y en cápsulas de polvo micronizado. Su inicio de acción es a los 20-30 minutos. La dosis recomendada es de 0,04 mg (2 inhalaciones de aerosol o 1 cápsula de polvo micronizado) cada 4-8 horas. Esta dosis se puede aumentar hasta 0,12 mg cada 6 horas si es preciso, sin ningún efecto secundario relevante.

Tiotropio

Es un anticolinérgico de acción prolongada. Sus principales ventajas son la dosis única diaria y su mayor potencia. Está comercializado en cápsulas de polvo. La dosis recomendada es de 1 cápsula inhalada cada 24 horas. Según los estudios publicados hay indicios de que enlentece la pérdida de función pulmonar (del FEV1) en pacientes EPOC.

En los pacientes que presenten disnea con un solo fármaco se pueden utilizar simultáneamente dos que tengan diferentes mecanismos de acción (un anticolinérgico y un ß-2 agonista), con lo que se obtiene un mayor y más sostenido aumento del FEV1 que con cada uno por separado. Hay preparados comerciales que presentan una asociación de ambos fármacos.

3. Metilxantinas

Incluye la teofilina y aminofilina. Su uso en el tratamiento de la EPOC es controvertido. Son broncodilatadores débiles y el riesgo de producir efectos secundarios es elevado, pero se ha visto que mejoran la disnea y la tolerancia al esfuerzo. Por ello se utilizan en pacientes EPOC que presenta disnea a pesar de recibir tratamiento con anticolinérgicos y con agonistas ß-2, siempre que con su introducción se aprecie una mejoría clínica significativa y no aparezcan efectos secundarios indeseables.

Se utilizan por vía oral y la dosis se debe ajustar en cada paciente en función de la respuesta y de sus concentraciones pico en sangre, que se monitorizarán al menos una vez cada 6-12 meses, siempre que se cambie el tipo de preparado o cuando existan factores que puedan afectar a su metabolismo.

Corticoides inhalados

Están comercializados fluticasona, budesonida y beclometasona.

Se recomienda su uso en pacientes que han respondido favorablemente a una prueba de tratamiento con corticoides orales o inhalados, en pacientes con prueba broncodilatadora positiva, en aquellos pacientes en los que no se controlan los síntomas a pesar de llevar tratamiento broncodilatador y en EPOC avanzados que presenten exacerbaciones frecuentes.

Se ha demostrado efectos beneficiosos con fluticasona a dosis de 250-500 µg/12 horas o budesonida a dosis de 400 µg/12 horas.

Los estudios realizados hasta ahora, sugieren que los corticoides inhalados disminuyen el número de exacerbaciones, mejoran la sintomatología y disminuyen el empeoramiento en la calidad de vida. Se cree que son poco eficaces en la prevención de la pérdida de función pulmonar medida por espirometría, aunque estudios recientes apuntan a que el tratamiento con corticoides inhalados evita parcialmente la pérdida de FEV1 y tiene efectos beneficiosos en pacientes no fumadores, por lo que estaría indicado el no dar corticoides inhalados a aquellos pacientes que sigan fumando. También hay indicios que hablan de su utilización combinada con agonistas ß-2 de larga duración mejora la supervivencia.

Están comercializados preparados que presentan una asociación de ß-2 de larga duración y corticoides inhalados.

Según la severidad del paciente EPOC puede estar indicado el tratamiento combinado con broncodilatadores, corticoides inhalados y metilxantinas.

Antibióticos

Su uso solo está recomendado en las exacerbaciones que cursen con infección bacteriana (aumento de la expectoración, esputo purulento y/o aumento de la disnea).

Para elegir el antibiótico adecuado a cada paciente el médico considera las resistencias bacterianas que existen en cada región, la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, la presencia de otras enfermedades y el uso repetido de antibióticos.

C Estadío 3

•  Vacunas

Dado que las infecciones pulmonares son las complicaciones más frecuentes en los pacientes con EPOC se debe realizar una prevención adecuada mediante la administración de vacunas.

1.   Vacuna antigripal: se recomienda su administración anual, dado que condiciona una disminución de la gravedad y de la mortalidad durante las epidemias de gripe.

2. Vacuna antineumocócica: sólo se debe utilizar en casos seleccionados y nunca de forma generalizada. Puede reducir las posibilidades de que se produzca bacteriemia. Se debe considerar la revacunación transcurridos 7-8 años.

3. Otras vacunas: no se recomienda su empleo, ya que la evidencia científica que existe sobre el uso de vacunas microbianas polivalentes o sobre el uso de inmunomoduladores es muy limitada.

•  Rehabilitación

Hay que evitar la vida sedentaria y se recomienda a todos los pacientes la realización de ejercicio físico cotidiano (simplemente pasear), pues se produce una mejoría subjetiva importante.

Los programas de rehabilitación han demostrado que mejoran la disnea, aumentan la tolerancia al esfuerzo y mejoran la calidad de vida al aumentar la participación física y emocional del paciente en las actividades cotidianas. Incluso hay datos que sugieren una disminución del número de agudizaciones y de ingresos hospitalarios por insuficiencia respiratoria aguda. Por ello la rehabilitación respiratoria se debe ofrecer a todos aquellos pacientes con EPOC que a pesar de llevar un tratamiento farmacológico adecuado estén limitados por los síntomas, sin tener en cuenta su edad. Incluso se aconseja que se ofrezca antes de que el paciente presente un grado avanzado de disnea. También se aconseja realizar programas de rehabilitación antes y después de la cirugía de reducción de volumen pulmonar, de trasplante pulmonar o de otros tipos de cirugía pulmonar (neoplasias).

•  Educación del paciente

En la EPOC como patología crónica, es fundamental que tanto el paciente como sus familiares reciban información adecuada sobre la enfermedad, sus factores de riesgo, sus síntomas, sus complicaciones, los hábitos que facilitan su progresión y las medidas terapéuticas necesarias en cada momento de la enfermedad, para mejorar la calidad de vida. Por ello es de gran utilidad instruir a los pacientes en estrategias para el manejo de los problemas de la vida diaria y sobre como afrontar este tipo de dificultades.

Es fundamental revisar el cumplimiento el tratamiento y la técnica de inhalación, instruir sobre los distintos tipos de inhaladores y prescribir aquel con cuyo manejo el paciente se siente más cómodo.

Los pacientes que reciben tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria deben ser informados sobre las distintas fuentes existentes, como utilizarlas y cual es el objetivo del tratamiento.

Además el enfermo con EPOC debe ser instruido en el uso adecuado de antibióticos para cuando aparezcan síntomas de infección respiratoria, pues aunque esto no disminuye el número de episodios infecciosos, sí disminuye la gravedad de los mismos.

También hay que enseñar al paciente a controlar la sensación de ahogo, "controlando la respiración" en varias posiciones:

•  Sentarse en una silla con los pies separados y apoyados en el suelo. Inclinarse hacia delante, manteniendo la espalda recta, con los codos apoyados sobre las rodillas y dejar las manos colgando entre ellas.

•  Estirarse acostado, ligeramente encogido, con cuatro o cinco almohadas para elevar los hombros y con una almohada bajo el brazo sobre el que está estirado.

•  Estar de pie, con un pie delante de otro, y apoyarse en una repisa inclinándose un poco sobre ella manteniendo la espalda recta.

•  Estar de pie, apoyado contra la pared, con los pies un poco separados y apartados de la pared. Los hombros deben estar relajados, con los brazos cayendo a ambos lados del cuerpo.

Por último hay que realizar educación sobre nutrición, pues el estado nutricional del paciente puede influir en el pronóstico de la EPOC. Se aconseja una dieta rica en frutas y verduras. Si el paciente está obeso se debe perder peso pues le ayudará a tener menos sensación disneica. Si el paciente está muy delgado se aconseja comer alimentos hiperproteicos (carne, pescado, huevos, pollo, leche). Si es necesario se puede pedir el consejo de un dietista, para elaborar una dieta adecuada a cada paciente.

D Estadío 4

•  Oxigenoterapia

En las fases avanzadas de la enfermedad la utilización de oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) ha demostrado ser beneficiosa pues mejora la supervivencia, reduce la policitemia secundaria (aumento del número de glóbulos rojos en la sangre) y mejora la hipertensión pulmonar y las condiciones neuropsicológicas del paciente.

Para que el paciente se beneficie se requiere que esté correctamente indicado, que se ajuste el flujo de oxígeno necesario para corregir la hipoxemia, se indique un número de horas suficiente al día (más de 16 horas al día) y que el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente sea bueno. Siempre hay que exigir al paciente que no fume.

Las formas de administrar el oxígeno son en forma de botellas, concentradores o líquido.

La indicación definitiva de OCD siempre se debe realizar cuando el paciente se encuentre estable clínicamente (más de 3 meses tras la última agudización). También se puede prescribir de forma provisional si el paciente presenta insuficiencia respiratoria aguda.

En pacientes que llevan una vida activa puede estar indicado el empleo de oxígeno líquido que permita el suministro de oxígeno durante la realización de esfuerzo físico.

También se puede utilizar la oxigenoterapia sólo durante la noche en pacientes con una PaO2 superior a 60 mm Hg durante el día, pero que presentan importantes desaturaciones (mala oxigenación) durante la noche, aunque no está recomendado su empleo generalizado.

En pacientes que están en programas de OCD y que realicen viajes de larga duración en avión, se recomienda proporcionar oxígeno durante el viaje, ya que la PaO2 disminuye por la menor presión de las cabinas. Si el paciente EPOC está en fase de inestabilidad, o presenta bullas o quistes, se desaconseja los viajes en avión pues estos cuadros pueden empeorar con los cambios de presión.

•  Cuidados domiciliarios

En España los programas de soporte domiciliario (tratamiento de exacerbaciones y soporte domiciliario de la enfermedad) llevados a cabo por los servicios de neumología son escasos. Es ideal que exista una coordinación entre atención primaria y las unidades hospitalarias.

•  Mórficos

En pacientes con EPOC muy avanzado se puede utilizar mórficos, pues se ha visto que mejoran la situación subjetiva de disnea, aunque su uso no es generalizado.

E  Otros tratamientos

•  Tratamiento sustitutivo con alfa-1 antitripsina

Se acepta su utilización en pacientes jóvenes, con enfisema pulmonar, que tengan un fenotipo homocigoto PiZZ y con concentraciones séricas de alfa-1 antitripsina bajas. Parece ser que su uso puede tener un efecto beneficioso leve, aunque no está claro, por lo que no se recomienda su empleo generalizado en todos los pacientes.

•  Mucolíticos

Aunque algunos pacientes con esputo viscoso se pueden beneficiar del tratamiento con mucolíticos, los beneficios globales parecen ser muy escasos. Están comercializados ambroxol y carbocisteína.

•  Antioxidantes

Dentro de los agentes antioxidantes se encuentra la N-acetilcisteína. Algunos estudios indican que puede disminuir el número de exacerbaciones y mejorar aspectos clínicos subjetivos, y por lo tanto tener un papel en los pacientes con infecciones recurrentes.

•  Corticoides orales

Se pueden utilizar en aquellos pacientes que presenten exacerbaciones que se acompañen de broncoespasmo, o cuando en una visita de seguimiento no se haya detectado una evolución favorable. En general se recomienda en las agudizaciones no utilizar tratamientos con corticoides orales durante más de 7 días. De todas formas, en algunos pacientes EPOC muy evolucionados se han utilizado a dosis muy bajas y durante períodos prolongados de tiempo.

•  Diuréticos

Pueden utilizarse si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.

•  Almitrina

Cuando se comercializó era un fármaco muy prometedor, pero su uso en la actualidad está muy restringido.

•  Antitusivos

Aunque la tos es con frecuencia un síntoma molesto en la EPOC tiene un papel protector significativo, por lo que el uso regular de antitusivos no está indicado en estos pacientes.

•  Tratamiento quirúrgico

En pacientes EPOC muy seleccionados se pueden realizar tratamientos quirúrgicos para mejorar la función pulmonar y la calidad de vida. Como tienen una elevada morbi-mortalidad su indicación se establecerá en pacientes con enfermedad severa, que no hayan demostrado mejoría con el tratamiento convencional, pero que posean potencial de rehabilitación tras la cirugía.

•  Cirugía de reducción de volumen
Consiste en la resección de las áreas del pulmón que presentan mayor grado de destrucción parenquimatosa en pacientes con enfisema severo de distribución heterogénea. El objetivo de esta cirugía es mejorar los síntomas de la EPOC, pues disminuye el atrapamiento aéreo, mejora la obstrucción al flujo aéreo, aumenta la fuerza generada por el diafragma, incrementa la tolerancia al esfuerzo y mejora la calidad de vida. El beneficio máximo se observa en el primer año tras la intervención, y luego disminuye de forma progresiva.

•  Bullectomía
Consiste en la resección quirúrgica de grandes bullas enfisematosas. Puede estar indicada su realización en pacientes con bullas que ocupen más de un tercio del hemitórax, con evidencia radiológica de áreas de compresión del parénquima pulmonar y con una función pulmonar relativamente bien conservada. Puede disminuir la disnea y mejorar la función pulmonar.

•  Trasplante pulmonar

La EPOC es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar (un 35%) y la que presenta mejores índices de supervivencia tras la cirugía (79% en el primer año y 62% a los 3 años). Aunque no está claro que aumente la supervivencia sí se ha demostrado que mejora la función pulmonar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. El trasplante puede ser unipulmonar o bipulmonar. Es un tratamiento beneficioso en casos de EPOC avanzado pero no hay que olvidar que existe una edad límite (inferior a 60-65 años para el trasplante unipulmonar e inferior a 50-55 años para el bipulmonar).

F Tratamientos del futuro:

En la actualidad están en fase de investigación nuevos fármacos, lo cual nos hace pensar que en el futuro dispongamos de otros tratamientos beneficiosos para estos pacientes.